PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS NA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DA BAIXA ESTATURA

Por Vera Leal

O Ministério da Saúde (MS) repassa, através dos gestores municipais e estaduais, medicamentos dito excepcionais. Para tanto, os médicos em seus consultórios públicos ou privados devem seguir os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

Neste ano de 2010, o MS revisou alguns PCDT na área da Endocrinologia, encontrados no site do MS, e devemos estar atentos a essas modificações. Abaixo, algumas alterações referente ao Hormônio do Crescimento:

• Quanto ao diagnóstico laboratorial, foi acrescentada a dosagem do IGF-1 e valor de referência de acordo com idade e sexo (não há citação em relação à idade óssea).

• Os testes de estímulo provocativos foram mantidos (insulina, clonidina, levodopa e glucagon ). O teste de insulina não deve ser realizado em crianças com história de convulsões, cardiopatias ou menores de 20Kg.

• O Teste do exercício foi retirado do diagnóstico laboratorial

• Foi mantido o “priming” com estrogênios conjugados na dose de 1,25 mg/m2 via oral, 3 doses, administradas 72, 48 e 24 horas antes da realização do teste, em meninas com idade a partir de 8 anos e estágio puberal abaixo de M3 e P3 de Tanner. Os meninos com idade a partir de 9 anos e estágio puberal abaixo de P3, deve ser realizado com cipionato de testosterona 50 mg IM, em 2 doses, administradas 16 dias e 48h antes da realização do teste,

• O ponto de corte foi alterado para < 5ng/ ml, em ensaio por quimioluminescência ou imunofluorimetria. Assim, de uma certa maneira, dificultou-se mais a liberação no fornecimento de GH.

• As curvas de crescimento encontram-se no site da OMS www.cdc.gov/growthcharts.

Por Yolanda Schrank, Joyce Cantoni, Rosita Fontes

TESTE DE ESTÍMULO COM GLUCAGON REVISITADO

O teste de estímulo com glucagon é útil na avaliação do eixo somatotrófico e corticotrófico. Algumas vantagens deste em relação à maioria dos demais testes são: poucos efeitos colaterais; seguro e bem tolerado mesmo em pacientes com hipopituitarismo e em crianças muito pequenas; facilidade na administração; não há necessidade de manter um acesso venoso durante o teste; e possibilita testar, simultaneamente, os eixos somatotrófico e corticotrófico.

Permanece obscuro o mecanismo pelo qual o glucagon estimula a liberação tanto do GH como do ACTH. Sabe-se, no entanto, que não se deve à hipoglicemia reativa, uma vez que o pico de estímulo do GH ocorre entre os tempos 90 e 120 minutos e o pico do cortisol entre os tempos 150 e 180 minutos, enquanto a hipoglicemia, por outro lado, é tardia, ocorrendo habitualmente depois da terceira hora. No caso do GH, o mecanismo estimulatório mais provável parece ocorrer através da inibição na liberação da somatostatina, mas um estímulo mediado pelo aumento dos ácidos graxos livres e até mesmo uma estimulação noradrenérgica induzida pelo glucagon tem sido postulada. Já os mecanismos envolvidos na estimulação do eixo corticotrófico são ainda menos bem esclarecidos. Alguns estudos demonstraram que a administração IM de glucagon apresenta efeito estimulatório sobre o ACTH e cortisol tão potente como o (CRH) e mais potente que a vasopressina (AVP), dois importantes hormônios estimulatórios do eixo corticotrófico. Sabe-se, entretanto, que o glucagon “per se” não funciona como secretagogo de GH e ACTH, uma vez que o estímulo ocorre somente após a utilização IM ou SC e não após administração endovenosa da medicação. Tem se hipotetizado que a proteólise do glucagon IM possa gerar um fragmento peptídico com atividade secretagoga destes hormônios. Uma limitação deste teste é o fato de ser demorado - em geral, coletas de 30’ em 30’ até o tempo 180 ou mesmo até 210 minutos. No intuito de rever a real necessidade de coleta nestes tempos, revisamos os resultados de pacientes de uma das regionais da DASA e do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) submetidos tanto ao teste de estímulo do GH como do cortisol após glucagon.

GH após glucagon

GH APÓS GLUCAGON

Trinta e um pacientes com idade de 7,8 ± 3,7 foram submetidos ao teste de estímulo do GH com glucagon com dosagens nos tempos Basal, 90, 120, 150, 180 e 210 minutos. Destes, 21 alcançaram níveis de GH iguais ou maiores que 7 ng/mL, pelo método ICMA, entre os tempos 90’ e 150’.

Nossos dados mostraram que o teste de estímulo com glucagon representa uma excelente opção na avaliação tanto do eixo somatotrófico como corticotrófico, uma vez que consiste em teste robusto, simples, seguro e bem tolerado. A aparente desvantagem quanto a ser demorado (3 horas ou mais horas), não se confirma. Nesse intuito, propomos a simplificação do teste através da coleta do GH e cortisol nos tempos 90, 120 e 150 minutos como ideal para o diagnóstico do médico aliado ao conforto para o paciente, o mesmo sendo referido por outros estudos. Destacamos ainda que a coleta do sangue basal pode ser dispensada uma vez que não há necessidade de manutenção de acesso venoso. O glucagon é administrado via sub-cutânea ou intramuscular e o critério utilizado para caracterizar a resposta ao estímulo consiste na análise dos níveis absolutos de GH e de cortisol através de pontos de corte pré-determinados.